Permohonan

Formulir Permohonan Informasi Publik

Mohon mengisi data permohonan pada E-formulir pengajuan data/informasi ini.

Nama *

Nomor e-KTP *

No. WhatsApp *

Email *

Alamat *

Kota/Kabupaten *

Provinsi *

Pekerjaan *

Nama Kantor/Instansi/Universitas *

Jenis Pemohon *

Tujuan Penggunaan *

File Lampiran Identitas * Berkas identitas diri yang berlaku (KTP/SIM/Paspor).**

File Surat Permohonan * Mohon lampirkan salinan surat resmi permohonan dalam format dokumen. **

Keterangan
*) Wajib diisi
**) Tipe dokumen yang dapat diunggah: jpeg, jpg, png, pdf. Ukuran dokumen yang dapat diunggah maksimal 2MB

Jl.MT Haryono No.36 Samarinda Prov.Kalimantan Timur 75123

+012 345 67890

info@example.com

Kementrian PUPR Dirjen Sumber Daya Air PUPR BWS Kalimantan IV